医疗纠纷应对：书面记录是最好的抗辩证据
案情介绍
某日，某社区卫生服务机构为女性患者李某使用左氧氟沙星注射液，该药物为妊娠期禁用药物。7个月后，李某生育一婴儿，该婴儿被诊断出先天性疾病。
李某遂向当地有关部门投诉，认为该社区卫生服务机构使用左氧氟沙星注射液的行为与该婴儿所患先天性疾病有关。
该社区卫生服务机构负责人称，接诊医生当时已口头询问李某是否怀孕，但李某予以否认。考虑到李某是熟人，接诊医生未做书面记录，也未让李某进行妊娠检查、填写知情同意书。
因举证困难，医患双方陷入“拉锯战”。随后，当地纠纷调解机构介入。经双方协商，最终由该社区卫生服务机构对李某进行一定金额的经济赔偿。自此，纠纷化解。
案例评析 根据民法典第1222条，医疗机构违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定，造成患者损害的，推定医疗机构有过错。左氧氟沙星注射液说明书中明确规定，“妊娠或有可能妊娠的妇女禁用”。据此，医疗机构为孕妇开具该药物属于违反诊疗规范的行为，应当承担相应赔偿责任。当然，如果患者隐瞒或者因过失未告知妊娠事实（如早孕不自知），则可能构成“与有过失”，可部分减轻医疗机构赔偿责任。 暂不考虑该社区卫生服务机构用药行为与该婴儿所患先天性疾病因果关系的强度，该机构未规范完成问诊流程的行为就值得业内警示。书面记录是最好的抗辩证据，本案中，该机构没有任何书面记录证明其做过妊娠问询，也未让患者进行妊娠检查、填写知情同意书。最终，该机构因举证困难而承担主要赔偿责任。 本案的启示在于，医疗机构应构建全方位的医疗纠纷预防机制。一是规范问诊流程，严格执行“问诊—告知—记录”三重核查制度。例如，对于育龄期女性的特殊用药，应询问其“是否怀孕”，必要时应建议其进行妊娠检查，并对其反馈进行书面记录。二是推动信息赋能，完善电子病历系统，强制填写妊娠、过敏等信息，设置高风险药物警示弹窗，保障用药安全，避免法律风险。三是强化法治培训，围绕民法典、医师法、医疗机构管理条例、医疗纠纷预防和处理条例、病历书写基本规范等法律法规规章，聚焦知情同意、隐私保护、病历书写等主题，定期开展全员培训，提高医务人员的法治素养和依法执业水平。四是建立纠纷处置机制，一旦发生纠纷，应立即封存病历；视情况申请医疗损害鉴定，明确因果关系及过错程度；若存在管理疏漏，应考虑调解渠道，避免高额赔偿。
文：河北省保定市卫生健康委 肖建军。来自：健康报